Schilddrüsenzentrum Kreis Unna | Lünen

Grundsätzlich wird zwischen Fehlfunktionen (Über- und Unterfunktion) und Veränderungen in Größe und Beschaffenheit (Vergrößerungen, Knoten, Tumore) der Schilddrüse unterschieden. Häufig bestehen Überschneidungen und Mischformen. Dabei sagt eine strukturelle Veränderung allerdings noch nichts über die Funktion des Organs aus und umgekehrt.

Die wichtigsten Erkrankungen im Zusammenhang mit einer Schilddrüsenoperation sind

Sonografie (Ultraschall)
Das wichtigste bildgebende Diagnose-Verfahren ist die Schilddrüsen-Sonografie. Dabei wird die Halsregion mit einem Schallkopf von außen untersucht. Das Ultraschallbild lässt Rückschlüsse auf Größe, Lage, Form und Gewebebeschaffenheit der Schilddrüse zu. Mit modernen Geräten können Knoten bereits ab einer Größe von wenigen Millimetern erkannt werden.
Die Untersuchung ist strahlenfrei und nicht mit Nebenwirkungen verbunden. Sie kann daher beliebig oft bei einem Patienten eingesetzt werden und eignet sich daher sehr gut auch zur Verlaufsbeobachtung. Die Ultraschalluntersuchung ist die wichtigste Methode zum frühzeitigen Erkennen von krankhaften strukturellen Veränderungen wie Vergrößerungen und Knoten und wird daher großzügig eingesetzt. Auch der Krankheitsverlauf nach operativen Eingriffen kann per Ultraschall kontrolliert werden. Bei der Sonografie wird das Volumen jedes Schilddrüsenlappens in Millilitern (ml) bestimmt. Auch die Größe von Knoten, Zysten und anderen krankhaften Veränderungen kann hierdurch exakt ausgemessen werden. Das auf diese Weise erzeugte Bild gibt jedoch keine Auskunft über die Funktionstüchtigkeit der Schilddrüse.

Szintigrafie
Szintigrafien sind nuklearmedizinische Untersuchungen, mit denen die Aufnahme und Verteilung einer schwach radioaktiven Substanz im Körper beurteilt werden kann. Zur Untersuchung der Schilddrüse gibt es verschiedene Arten. Am häufigsten kommt die Technetium-Szintigrafie zum Einsatz. Da sich Technetium im Körper wie Jod verhält, wird die Jodaufnahme der Schilddrüse beurteilt. Die Verteilung des Jods wiederum erlaubt Rückschlüsse auf die Funktion der Schilddrüse und kann Hinweise auf verschiedene Erkrankungen geben.
Areale in der Schilddrüse, in denen kein oder sehr wenig Jod aufgenommen wird, nennt man „kalt". Areale mit überproportionaler Aufnahme von Jod werden als „warm" bezeichnet, bei sehr starker Speicherung als „heiß". Kalte Knoten produzieren keine Schilddrüsenhormone, es handelt sich meist um Zysten, um gutartige Tumore, manchmal auch um einen Krebs. Warme oder heiße Knoten führen zur Überproduktion von Schilddrüsenhormonen, es handelt sich meist um so genannte autonome Adenome.
Die Begriffe „kalt", „warm" und „heiß" beziehen sich schlichtweg auf die Farbgebung im Szintigramm, die in den 1950er Jahren allgemeingültig vereinbart und bis heute beibehalten wurden. Aktives Gewebe wird in warmen Farben (in Rot und Gelb) dargestellt. Knoten oder Schilddrüsengewebe mit reduzierter Aktivität werden im Szintigramm in kühleren (kalten) Farben wie Blau oder Violett dargestellt.
Für die normale Szintigrafie der Schilddrüse wird wegen der geringeren Strahlenbelastung in der Regel kein radioaktiv markiertes Jod, sondern radioaktives Technetium verwendet. Dieses verhält sich im Körper wie Jod. Es wird nur von der Schilddrüse aufgenommen, dort aber nicht gespeichert und vom Körper nach kurzer Zeit wieder ausgeschieden. In der Regel wird die radioaktive Substanz über eine Kanüle in die Armvene verabreicht, bisweilen kann das Mittel auch geschluckt werden. Die Zeit, bis eine optimale Darstellung gelingt, beträgt meist etwa eine Viertelstunde.
Die radioaktiven Strahlen werden von einem Aufnahmegerät (z. B. Gamma-Kamera) registriert. Durch Messung der radioaktiven Aktivität gewinnt der Arzt Bilder, die er mit Hilfe eines Computers auswertet. Strukturen, die viel Kontrastsubstanz aufgenommen haben (z. B. so genannte heiße Knoten), werden farblich anders dargestellt als Bereiche mit geringerer Anreicherung. So entsteht ein zweidimensionales Bild in unterschiedlichen Farbschattierungen, ein so genanntes Szintigramm.
Neben dem Technetium-Szintigramm zur Basisdiagnostik gibt es auch noch andere szintigrafische Untersuchungen zur Beantwortung spezieller Fragestellungen. So zum Beispiel das Suppressions-Szintigramm zur weiteren Abklärung bei warmen und heißen Knoten, das Jod-Szintigramm vor einer Radiojodtherapie oder in der Krebsnachsorge sowie das Sestamibi-Szintigramm zur Beurteilung der Stoffwechselaktivität kalter Knoten.

Blutuntersuchungen
Bei Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung können unterschiedliche Blutuntersuchungen Informationen liefern. Dabei werden unter anderem folgende Werte ermittelt:

TSH-Wert
TSH (Thyroidea Stimulierendes Hormon) wird von der Hirnanhangdrüse gebildet und steuert die Schilddrüsenaktivität. TSH ist ein empfindlicher Marker, mit dem bereits drohende Fehlfunktionen frühzeitig festgestellt werden können. Ist der TSH-Wert im Blut zum Beispiel zu niedrig, während die Schilddrüsenhormonwerte aber noch normal sind, handelt es sich um eine so genannte schlafende Überfunktion (latente Hyperthyreose). Umgekehrt liegt eine schlafende Unterfunktion (latente Hypothyreose) vor, wenn der TSH-Wert schon erhöht ist und die Schilddrüsenwerte noch normal sind. Der TSH-Wert ist auch hilfreich bei der Beurteilung, ob eine Schilddrüsenfunktionsstörung durch eine Störung in der Schilddrüse selbst oder in der Hirnanhan gdrüse verursacht wird.

T3/T4-Werte
Dabei wird die freie Menge der wichtigsten Schilddrüsenhormone im Blut gemessen. Dadurch kann festgestellt werden, ob tatsächlich eiine Über- oder Unterfunktion besteht (manifeste Hyper- bzw. Hypothyreose).

Antikörper-Spiegel
Es gibt eine Reihe verschiedener Antikörper gegen bestimmte Bestandteile der Schilddrüse oder anderer wichtigerer Substanzen im Zusammenhang mit einer Schilddrüsenerkrankung. Diese Antikörper können im Blut bestimmt werden. Der Nachweis oder die Erhöhung bestimmter Antikörper kann sehr charakteristisch für bestimmte Erkrankungen sein (z.B. TRAK bei Morbus Basedow, TPO bei der Hashimoto-Thyreoiditis). Es gibt allerdings nicht selten Überschneidungen. Manchmal findet sich eine Erhöhung bestimmter Werte auch bei Gesunden. Daher muss bei der Bewertung der Einzelwerte immer auch die gesamte Befundkonstellation berücksichtigt werden.

Bei allen Blutuntersuchungen ist es grundsätzlich wichtig zu wissen, dass nicht die reinen Testergebnisse an sich, sondern eine medizinisch fundierte Bewertung in Zusammenschau aller Befunde entscheidend ist.
Neben natürlichen Schwankungen (z. B. während der Schwangerschaft) können die Testergebnisse auch durch schilddrüsenunabhängige äußere Faktoren wie etwa die Einnahme von Schmerzmitteln mit Acetylsalizylsäure (z. B. Aspirin), Kortisonpräparate oder die Antibabypille beeinflusst werden. Dies sollte in einem ausführlichen Patientengespräch zur Sprache kommen.

Feinnadelpunktion
Bei dieser Methode werden durch eine dünne Hohlnadel winzige Gewebeteile aus der Schilddrüse entnommen. Die Nadel wird mit Hilfe von Ultraschall an der gewünschten Stelle positioniert. Mittels Unterdruck können einzelne Zellen herausgesaugt und zur Untersuchung in ein Speziallabor gegeben werden. Die Punktion wird meist zur Abklärung krebsverdächtiger Knoten eingesetzt und kann unter Umständen hilfreiche Hinweise ergeben. Ein definitiver Ausschluss von Bösartigkeit ist dadurch leider nicht möglich.

Nicht selten bestehen gleichzeitig mehrere Gründe für eine Operation, wobei es jeweils unterschiedlich starke Argumente für oder gegen einen operativen Eingriff geben kann. Neben objektiven Faktoren (wie z.B. Einengung der Luftröhre, Ausdehnung der Schilddrüse in den Brustkorb) spielen auch subjektive Faktoren wie Beschwerden oder der Wunsch des Patienten nach zweifelsfreier feingeweblicher Klärung eine Rolle.

Bei der Entscheidung pro oder kontra Operation sollten außerdem mögliche Behandlungsalternativen erörtert werden. Diese gibt es z.B. bei einer Überfunktion, die als Einzelbefund auch durch eine Radiojodtherapie oder eine rein medikamentöse Behandlung unter Kontrolle gebracht werden kann.

Bei einer großen Struma hingegen ist ein operativer Eingriff eindeutig die erste Therapieempfehlung. Nur wenn gewichtige Gründe gegen eine Operation sprächen (z.B. ein zu hohes Operationsrisiko bei kranken Patienten) oder der Patient eine Operation ablehnt, wäre ein alternativer Verkleinerungsversuch mit Radiojod ratsam.

Gute Gründe für eine Operation
Die Operation ist die einzige Behandlung, bei der sich der gewünschte Effekt (z.B. Größenreduktion, Beseitigung der Hormonproduktion) unmittelbar einstellt. Bei der Schilddrüsenoperation können alle krankhaften Veränderungen (z.B. heiße, warme und kalte Knoten) gleichzeitig behandelt werden. Zudem ist bei der Operation eine individuelle und befundorientierte Behandlung möglich: von der sparsamen Teilentfernung eines Lappens bis zur kompletten Entfernung der Schilddrüse. Und schließlich kann nur über eine mikroskopische Untersuchung des operativ entnommenen Schilddrüsengewebes durch einen Pathologen über Gut- und Bösartigkeit zweifelsfrei entschieden werden.

Wundheilungsstörung, Infektion
Trotz aller Vorkehrungen und Fortschritte verbleibt auch bei einer Schilddrüsenoperation ein minimales Restrisiko für eine Entzündung oder gestörte Wundheilung. Dieses liegt jedoch unter 2 Prozent. Die meisten Infektionen heilen unter lokaler Behandlung rasch und folgenlos aus.

Blutung, Bluterguss
Auch kleinere Blutungen oder eine Blutergussbildung können nach einer Schilddrüsenoperation auftreten. Hierdurch kann es zu unangenehmen Druckgefühlen oder zu Problemen beim Atmen kommen. Solche Blutergüsse werden operativ durch den bereits bestehenden Hautschnitt entfernt. Lebensbedrohliche Blutungen sind sehr selten.

Stimm- und Sprachstörungen
Spezielle Risiken bei Schilddrüsenoperationen sind die Verletzung der kleinen Nebenschilddrüsen sowie Stimm- und Sprachstörungen: Durch die unmittelbare anatomische Nachbarschaft der Schilddrüse zum Kehlkopf und den Stimmbandnerven kann es bei der Operation zu verschiedenen Auswirkungen auf die Stimm- und Sprachbildung kommen.
Operations- und narkosebedingte Schwellungen und Reizzustände im Halsbereich bilden sich meist innerhalb weniger Tage zurück. Bei der Schädigung eines Stimmbandnervs kommt es dagegen zu einer Lähmung des zugehörigen Stimmbandes (Recurrensparese). Ist nur eine Seite geschädigt, kann der Patient zwar sprechen und sich mitteilen. Die Stimme klingt jedoch meist heiser bis krächzend. Sind beide Stimmbänder gelähmt (sehr selten), kann zusätzlich Atemnot auftreten. In diesem Fall kann ein so genannter Luftröhrenschnitt (Tracheostoma) erforderlich sein.
Je nach Schädigungsursache erholen sich die meisten Paresen wieder von selbst. Sollte es nicht zu einer vollständigen Wiederherstellung der Stimmqualität kommen, kann durch eine gute Stimm- und Sprachtherapie (Logopädie) in der Regel ein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden.
Das Risiko für eine Nervenverletzung hängt auch von den Operationsverhältnissen ab. Wiederholungs- und Krebsoperationen oder Eingriffe bei sehr großen Strumen gehen im Allgemeinen mit einer höheren Gefährdung einher. Trotzdem liegt das Verletzungsrisiko für den Stimmbandnerv bei exzellenten Operateuren im Durchschnitt nicht über 1 Prozent.
Die Angst vor Stimm- und Sprachstörungen ist bei vielen Patienten groß, aber in der Hand versierter Chirurgen in der Regel unbegründet.

Kalziummangel
Auch die Nebenschilddrüsen liegen anatomisch sehr nahe an der Schilddrüse und können daher bei ausgedehnten Operationen unbeabsichtigt beschädigt oder entfernt werden.
In den Nebenschilddrüsen wird Parathormon gebildet. Dieses Hormon steuert die Blutkonzentration von Kalzium, wodurch wiederum die Nerven- und Muskelfunktion sowie der Knochenstoffwechsel beeinflusst werden. Kommt es durch die OP zu einem Mangel an Parathormon (Hypoparathyreoidismus), fällt die Kalziumkonzentration im Blut ab. In Folge stellen sich Missempfindungen wie Kribbelgefühle oder Muskelkrämpfe ein, die medikamentös durch Calcium- und/oder Vitamin-D-Präparate behandelt werden.
Das Risiko für diese Komplikation variiert je nach Operationsverfahren, liegt bei einem erfahrenen Schilddrüsenspezialisten jedoch bei allenfalls 1 Prozent.

Intraoperatives Neuromonitoring
Eine zusätzliche Hilfe zur Schonung von Nerven ermöglicht das intraoperative Neuromonitoring. Dabei wird nach dem Prinzip „Stimulation und Reizantwort" verfahren. Über eine feine Sonde kann der Operateur während des Eingriffs regelmäßig minimale Stromstöße abgeben. Handelt es sich bei der gereizten Struktur um den Stimmbandnerv und ist dieser intakt, leitet der Nerv den Impuls seiner Aufgabe entsprechend an den zuständigen Kehlkopfmuskel weiter und es kommt zu einer Öffnung des Stimmbandes.
Dies wird heute in der Regel über einen speziellen Beatmungstubus kontrolliert. Der Tubus ist ein Silikonschlauch, der bei jeder Vollnarkose zur Beatmung des Patienten zwischen seinen Stimmbändern hindurch in die Luftröhre eingeführt wird. Für das Neuromonitoring sind auf Höhe der Stimmbänder feine Elektroden eingearbeitet. So kann sich der Arzt zu jedem Zeitpunkt von der Funktionsfähigkeit des Regelkreises überzeugen und die Operationstaktik anpassen.
Die Technik wird an vielen Krankenhäusern bereits routinemäßig eingesetzt. Allerdings ist das Neuromonitoring eine sehr sensible und auch störanfällige Methode. Und gibt keine 100-prozentige Genauigkeit.

Schonung der Nebenschilddrüsen
Neben den zarten Stimmbandnerven gilt die Aufmerksamkeit des Operateurs darüber hinaus den kleinen Nebenschilddrüsen. Manchmal haben sie keine eigenständige Blutversorgung, sondern werden von Blutgefäßen der Schilddrüse versorgt. Dann kann es nach dem Entfernen des Organs zu einer Minderdurchblutung der Nebenschilddrüsen kommen. Durch die Möglichkeit der intraoperativen Parathormonbestimmung kann ein Hormonabfall bereits während der Operation erkannt oder ausgeschlossen werden.
Die Funktionstüchtigkeit einer schlecht durchbluteten Nebenschilddrüse kann durch eine Auto-Replantation gerettet werden. Dazu wird eine solche Nebenschilddrüse zunächst entfernt, in viele Gewebestücke zerkleinert und in eine gut durchblutende Muskeltasche im Operationsgebiet wieder eingepflanzt. Es ist auch möglich, das Nebenschilddrüsengewebe bei großer Kälte einzufrieren und zu einem späteren Zeitpunkt wieder einzupflanzen. Ist dies erfolgreich, wird auch an der neuen Stelle Parathormon gebildet.

Operationsverfahren
Durch den chirurgischen Eingriff sollen alle krankhaften Veränderungen der Schilddrüse sicher und zuverlässig entfernt werden. Denn auch bei gutartigen Erkrankungen gibt es ein Rückfallrisiko. Bei der reinen Knotenausschälung gab es im Langzeitverlauf statistisch gesehen bis zu 40 Prozent Wiederholungseingriffe. Um Wiederholungsoperationen zu vermeiden, wird deshalb bei vielen Erkrankungen eher mehr als zu wenig Gewebe entnommen. Dies gilt insbesondere bei Erkrankungen, die meist die gesamte Schilddrüse betreffen, z.B. Morbus Basedow, Struma multinodosa.
In der Regel wird erst während der Operation definitiv entschieden, ob und wie viel Gewebe entfernt werden muss. Denn manchmal werden hierbei mehr krankhafte Veränderungen festgestellt, als vor der Operation vermutet wurden. Dann sollte das Verfahren entsprechend angepasst werden. Die grundsätzliche Strategie und die möglichen Abweichungen werden vor der Operation mit dem Patienten abgestimmt.
Bei der Operation gutartiger Veränderungen kommen grundsätzlich alle klassischen Operationsverfahren zum Einsatz. Wenn nur ein Schilddrüsenlappen erkrankt und der andere gesund ist, erfolgt in der Regel nur eine einseitige Operation. Dann sollte der erkrankte Lappen am besten komplett entfernt werden (Hemithyreoidektomie). Das hat den Vorteil, dass diese Seite dauerhaft geheilt ist und an diesen Stimmbandnerven und Nebenschilddrüsen nie wieder operiert werden muss. Der verbliebene Schilddrüsenlappen kann die komplette Funktion der Schilddrüse nach einer gewissen Anpassungszeit übernehmen.
Häufig bestehen allerdings in beiden Schilddrüsenlappen krankhafte Veränderungen. Diese werden nach Möglichkeit gleichzeitig entfernt. Je nach Befund und Wunsch des Patienten werden dabei auf einer oder beiden Seiten mehr oder weniger große Schilddrüsenreste belassen oder die Schilddrüse komplett entfernt.
Bei der Entscheidung spielen auch operationstaktische Gesichtspunkte eine Rolle. Zur Vermeidung von Risiken und Komplikationen kann es in bestimmten Situationen sinnvoll sein, dass z.B. in der Nähe der Nebenschilddrüsen oder des Stimmbandnervs kein radikaler Eingriff erzwungen wird.
Vergleichbares gilt auch, wenn z.B. nach der Operation am ersten Schilddrüsenlappen nicht klar ist, ob der Stimmbandnerv noch richtig funktioniert. Um das andere Stimmband nicht zusätzlich zu gefährden und eine beidseitige Stimmbandlähmung zu vermeiden, wird auf der anderen Seite vorerst gar nicht oder nur defensiv operiert.